一、自發性細菌性腹膜炎如何治療
肝硬化腹水併發SBP的治療是複雜的綜合治療，其中重要的治療為有效地控制感染，其次
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要積極預防和治療肝性腦病、肝腎綜合徵、休克等併發症，糾正水電解質紊亂和加強支持治療等。
抗菌治療
1.1經驗性治療：晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出現感染症狀、體徵和(或)腹水中性粒細胞>0．25×109/L，立即應該經驗性抗感染治療。 SBP的經驗性抗菌治療應遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。 ①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達到殺菌濃度，因此目前已成為經驗性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。 ②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對β-內醯胺酶穩定，不易產生抗藥性，在治療SBP時其療效和頭孢噻肟相當，且價格低，不良反應小，可作為頭孢噻肟的代替品。 ③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價廉的藥品，但近年來隨著此類藥物廣泛應用，使得大腸桿菌對其抗藥性株明顯增多。因此，對於重症肝病的嚴重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時因對幼齡動物的軟骨有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。 ④氨基糖苷類如丁胺卡那：對葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常合併肝腎綜合徵的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用，但它與β-內醯胺類有協同作用，且部分抗藥性細菌常對這類藥物敏感，在使用過程中要定期監測腎臟功能。 ⑤氨曲南，一種單環類的β-內醯胺抗生素，為窄譜抗生素，對腸道正常菌叢的干擾較小，因此不易引起體內菌叢失調，缺點是價格昂貴，故不作為經驗性抗感染治療。
隨著廣譜β-內醯胺酶抗生素的大量應用，革蘭陰性超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）抗藥性菌株不斷增加。對於院內感染的SBP，近期（3個月內）因腹腔感染應用抗生素治療過的SBP以及較嚴重的SBP，應避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內酰氨+酵素抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青黴素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重症感染者可應用碳青黴烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區、各醫院的細菌抗藥性情況不同，應掌握當時、當地的流行菌趨勢及抗藥性細菌動向調整抗生素的使用。
1．2針對性抗感染治療：在獲得致病菌之前，以經驗性使用抗生素為主，一旦培養出致病菌，則應根據藥敏實驗選擇窄譜抗生素。第一次細菌培養陰性者，在經驗性治療48小時後再檢查腹水PMN，若其值下降超過50%，提示治療有效，繼續使用原抗生素，反之，應立即換用其他抗生素。抗生素療程宜個別化，一般療程10-14天，達症狀徵象消失，腹水PMN<2.5×109/L,腹水細菌培養陰性。
腹腔局部處理
①腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥，易誘導細菌多重抗藥性，目前已不再應用。 ②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合併SBP時，如發生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放腹水易產生低血容量、低血鈉、腎功能損傷和肝性腦病變等併發症，須在大量放液的同時輸入足量的白蛋白擴充血容量，可防止全身血流動力學和腎功能損害，顯著減少併發症。一次性將腹水排盡，排液後以1L腹水補給10g白蛋白的比例靜脈輸注無鹽白蛋白。若每次排放3～5L，可適當減少白蛋白用量，以1L腹水補充6～8g白蛋白
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的比例給予。
白蛋白治療
1999年Sort等發表的研究顯示，肝硬化併發SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎上靜脈注射白蛋白，可以降低腎功能不全的發生率和病死率。方法為住院首日註射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天時注射第二次（1g/kg）。肝硬化合併SBP患者發生腎損傷的機轉可能與有效動脈血容量減少有關，用白蛋白擴容可以預防腎損害，降低病死率。
支持治療
給予積極的靜脈營養支持，補充富含支鏈胺基酸的優良蛋白，嚴格控制血糖（<8mmol/L），對於提高身體免疫力和促進感染恢復有重要作用。 |
